一、　適應(yīng)癥：

（一）　可逆性的或一過性的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等（如**過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）。

（二）　保護性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。

（三）　反復(fù)發(fā)作的阿－斯綜合征（Ａｄａｍ－Ｓｔｏｋｅｓ?。螅睿洌颍铮恚澹┱咴谥踩?*性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性**。

（四）　****無效或不宜用**及電復(fù)律**的快速心律失常，如心動過緩或**誘發(fā)的**扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達到**目的。

二、　術(shù)前準(zhǔn)備

（一）　藥品**用聚維酮碘或碘酊，７０，乙醇溶液，局部麻醉藥，１，利多卡因或１，普魯卡因。

（二）　器械：穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時起搏導(dǎo)管，臨時起搏器。

（三）　急救裝置　：心電監(jiān)護儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。

（四）　知情同意?。合蚧颊哒f明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。

（五）　其他?。簜淦?，建立靜脈通路。

三、手術(shù)方法

（一）靜脈途徑：常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈（３０－４０ｃｍ），股靜脈。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是**常用的靜脈入路，該入路是進右室**直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。

，二，　穿刺方法：

６Ｆ或７Ｆ穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進入１５－２０ｃｍ或右心房后，氣囊充氣１．０－１．５ｍｌ，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進入右心室。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在Ｘ線透視下把電極定位于右室。

，三，　電極導(dǎo)管定位與固定：

心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大ＱＲＳ波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進入右心室，依起搏圖形ＱＲＳ波方向調(diào)整電極位置直**出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯（ＬＢＢＢ）及左前分支阻滯的ＱＲＳ，Ｔ波群，心電軸顯著左偏（ＬＡＤ）?。常?？－９０？，Ｖ－Ｖ５６的ＱＲＳ形態(tài)可表現(xiàn)為以Ｓ波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的ＱＲＳ波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，？、？、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?，右室心尖部是**穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及**的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于１ｍＡ（０．５ｖ），在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精**后局部覆蓋無菌紗布包扎。

四、　起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：

，一，　起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為４０－１２０次／分，通常?。叮按危郑福按危譃榛绢l率。

，二，　起搏閾值：電壓３－６Ｖ。

，三，　感知靈敏度：靈敏度值一般為１－３ｍＶ。

五、術(shù)后處理

（一）　患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。

（二）　持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。

（三）　預(yù)防性應(yīng)用**。

（四）　每日檢查臨時起搏器的電池狀態(tài)，及時更換電池。

（五）　臨時起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。

（六）　術(shù)后放置一般不超過７天。

六、并發(fā)癥預(yù)防及處理

（一）　心臟穿孔、心臟壓塞

臨時起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬。在植入時，動作應(yīng)輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。另外導(dǎo)線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在Ｘ線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時做好心包穿刺的準(zhǔn)備，**要時進手術(shù)修補。

（二）　導(dǎo)管移位

臨時起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。植入術(shù)中應(yīng)固定牢靠、張力合適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。若發(fā)生導(dǎo)線移位，應(yīng)在Ｘ線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。

（三）　下肢靜脈血栓形成

股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動，加上導(dǎo)管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對于預(yù)計臨時起搏器放置時間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時起搏時間。可進行患肢被動運動，**要時給予低分子肝素抗凝**。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應(yīng)制動，行靜脈溶栓及抗凝**。切忌拔除臨時起搏導(dǎo)線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。

（四）　閾值增高

由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導(dǎo)線。

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